vul onderstaande verklaring in om van de Gelijk-Over-Regeling gebruik te maken
gegevens aanvrager
laat dit veld leeg:
naam
achternaam
geboortedatum
verzekerdenummer
straatnaam
huisnummer
toevoeging
postcode
woonplaats
gegevens vorige verzekering
naam vorige verzekeraar
pakket vorige verzekeraar
klik aan wat voor jou geldt
ik heb een HEMA aanvullend 3 afgesloten en
ik ben onder de 18 jaar en
ik heb in 2023 bij mijn huidige zorgverzekeraar een dekking voor orthodontie van minimaal 1500.-
akkoord verklaring
ik verklaar dat ik dit juist en naar waarheid heb ingevuld
verzend
Het formulier kon helaas niet verstuurd worden.